Олексій Гура, член Національної асоціації адвокатів України, лектор Вищої школи адвокатури, підготував огляд практики ЄСПЛ за період з 09.02.2023 р. по 16.02.2023 р., який структурно складається з двох окремих змістовних частин.

У другій частині огляду проаналізовано (1) рішення «OCHIGAVA v. GEORGIA», заява №  14142/15, рішення від 16.02.2023 р., яке стосується жорстокого поводження з ув’язненим, заявник скаржився на відсутність ефективного розслідування жорстокого поводження та відсутність належної компенсації, судом констатовано порушення статті 3 в матеріальному і процесуальному аспектах; (2) «HUBERT NOWAK v. POLAND», заява №  57916/16, рішення від 16.02.2023 р., заявник скаржився за статтями 2, 3, 5 і 13 Конвенції на те, що органи влади не захистили його право на життя та не провели ефективного та ретельного розслідування його заяви про медичну недбалість, відповідно судом встановлено відсутність порушення статті 2 в матеріальному аспекті та констатовано порушення статті 2 в процесуальному аспекті.

Пропонуємо детально ознайомитися з обставинами справ та оцінкою суду.

1) «OCHIGAVA v. GEORGIA»

Заява №  14142/15  –  Рішення від 16.02.2023 р.

Посилання на першоджерело: https://cutt.ly/N4buv4E

#Стаття 3 Конвенції, заборона катування (матеріальний і процесуальний аспект) 

#Жорстоке поводження з ув’язненим

#Відсутність ефективного розслідування жорстокого поводження

#Відсутність належної компенсації

#Констатовано порушення статті 3 в матеріальному і процесуальному аспектах

Коротко суть справи:  2 червня 2011 року заявника було затримано за підозрою у вчиненні пограбування, за яке його згодом було засуджено.

3 червня 2011 року під час процедури госпіталізації заявника до в’язниці Глдані лікар оглянув заявника та зазначив у його медичній картці, що на момент госпіталізації у нього не було жодних тілесних ушкоджень, і він був у хорошому стані здоров’я, не страждаючи від будь-яких захворювань.

У вересні 2012 року відеозаписи неодноразових актів жорстокого поводження з ув'язненими в різних пенітенціарних установах, включаючи і зокрема в'язницю Глдані, були поширені в грузинських ЗМІ («тюремний скандал»).

5 листопада 2012 року Управління громадського захисника Грузії (далі – РDO, омбудсман у Грузії), зустрівшись із заявником у в’язниці, подали від його імені до Генеральної прокуратури заяву та вимагали розпочати розслідування щодо жорстокого поводження, якому заявник нібито піддавався у в'язниці Глдані. Лист-направлення PDO супроводжувався письмовою заявою заявника від 29 жовтня 2012 року, в якій були перераховані імена 11 ймовірних злочинців. 5 грудня 2012 року заявник надіслав аналогічну заяву до Президента Грузії, яка була переадресована до Генеральної прокуратури.

17 січня 2014 р. заявника було звільнено із в’язниці.

Згідно із заявами та скаргами заявника від 29 жовтня та 5 грудня 2012 р. заявник стверджував, що він піддавався жорстокому поводженню у в’язниці Глдані з боку 11 офіцерів в’язниці (деякі обіймали керівні посади), що були описані заявником наступним чином:

- Тюремний персонал свавільно накладав різноманітні надмірні обмеження та шукав будь-який можливий привід для побиття в’язнів, щоб утвердити свою владу та вселити страх у в’язнів. Наприклад, в’язням не дозволяли говорити між собою в повний голос, вони могли лише шепотіти; вдень їм заборонялося лягати на ліжка, а можна було тільки сидіти на них. Окрім фізичного насильства, тюремний персонал також піддавав ув’язненим постійним словесним образам та свавільно перешкоджав їм у доступі до тюремного магазину, де вони зазвичай купували певні предмети першої необхідності. Вони також систематично відмовляли їм у праві відвідувати родину.

- Побиття новоприбулих ув’язнених було звичайною практикою у в’язниці Глдані – так звана «карантинна процедура» – і заявник не був винятком. Так, у день його прибуття до в’язниці Глдані його так жорстоко побили кілька тюремних офіцерів і високопоставлений тюремний офіцер О. П., що окрім численних синців йому було зламано кілька передніх зубів.

- Мало місце регулярне та довільне поміщення або в одиночну камеру (karzer), або в невелику камеру (fuks) на кілька днів у помсту за висловлюючи навіть незначні протести проти жорстокого поводження персоналу колонії. Карцер був камерою площею десять квадратних метрів, у якій не було жодних меблів, окрім розкладного металевого ліжка. Протягом дня заявнику доводилося сидіти на цементній підлозі, оскільки ліжко було складене та прикріплене до стіни на замок. Тюремні офіцери лише відмикали ліжко й дозволяли заявнику користуватися ним між 22:00 і 8:00. Що стосується fuks, то це була ще менша камера розміром чотири квадратні метри, у якій не було меблів. Заявнику довелося сидіти і спати на кахельній підлозі. Іноді його саджали в камеру разом з кількома іншими в'язнями, і всі вони змушені були весь час стояти, оскільки їм не вистачало місця, щоб сидіти на підлозі. В інший час тюремні офіцери відмовляли йому в їжі або користуванні туалетом, оскільки туалет знаходився за межами камери. Було також кілька випадків, коли заявнику надягали на голову спеціальний шолом, який поміщав йому в рот м’яч, який  не давав йому говорити, при цьому офіцери в’язниці продовжуючи словесно ображати його протягом кількох годин.

Окрім того, що заявник піддавався «звичайному» насильству та словесним образам, як і будь-який інший ув’язнений у в’язниці Глдані, він, очевидно, піддавався більшій кількості насильства та образ (його били кілька разів на тиждень), оскільки він не дотримувався свавільних обмежень, накладених персоналом в’язниці, і завжди намагався висловити свою думку щодо їхньої образливої поведінки.

- У жовтні та листопаді 2011 року заявник зазнав особливо жорстокого побиття від тюремних працівників, а отже, його хребет був настільки сильно пошкоджений, що він втратив здатність ходити. Враховуючи тяжкість інциденту, заявника було поміщено до медичного відділу в’язниці.

5 листопада 2011 року Слідчим департаментом Міністерства пенітенціарних установ (далі – Департамент) було відкрито внутрішнє розслідування. Однак слідчий Департаменту, який прийшов до в'язниці Глдані 15 листопада 2011 року, щоб отримати показання від заявника, нібито порадив йому сказати, що він впав з ліжка. Оскільки заявник спочатку відмовився підписати таку заяву, слідчий викликав до кімнати для допиту працівників колонії. Офіцери відвели заявника в іншу кімнату та зламали йому більшість пальців, бивши обидві руки бейсбольною битою. Тоді заявник піддався вимогам слідчого та підписав заяву від 15 листопада 2011 року, підтверджуючи, що його травма хребта сталася внаслідок падіння з ліжка, та що він не мав жодних претензій до персоналу колонії. Після цієї бесіди заявника повернули прямо до його камери, не надавши жодної медичної допомоги для його зламаних пальців, і лише його співкамерники допомогли йому перев’язати руки.

5 грудня 2011 року Департамент виніс постанову про відмову в порушенні кримінальної справи у світлі заяви заявника від 15 листопада 2011 року.

- Заявник також описав два епізоди жорстокого поводження, які мали місце в душовій в'язниці Глдані, коли його було роздягнуто, облито холодною водою та побито кийками. Після втрати свідомості заявник прокинувся і побачив, що прикутий наручниками до труби в тюремному морзі серед тіл.

Згідно з наявною у Суду медичною карткою, у січні 2012 року в’язнична адміністрація виділила заявнику інвалідний візок.

1 листопада 2012 року заявника перевели з в'язниці Глдані до тюремної лікарні. Після первинного медичного огляду в лікарні його перевели до цивільних лікарень для додаткового медичного обстеження. У результаті всіх цих обстежень у заявника було діагностовано важку травму хребта, яка не дозволяла йому ходити, і йому було призначено негайну операцію. Незабаром у цивільній лікарні йому зробили операцію на хребті, в результаті якої стан покращився, він міг ходити за допомогою милиць.

Додаткові медичні огляди, проведені в листопаді 2012 року, також підтвердили, що заявник був інфікований вірусним гепатитом С і мав цироз печінки, і що більшість його пальців були деформовані внаслідок численних переломів, які не лікувалися.

З 25 березня по 25 вересня 2013 року заявник знову перебував у тюремній лікарні, де проходив лікування від гепатиту С, цирозу печінки та емоційно нестабільного розладу особистості.

28 березня 2014 року заявника було визнано інвалідом.

Кримінальне розслідування фактів про жорстоке поводження

13 листопада 2012 року Генеральна прокуратура відкрила кримінальне провадження за заявами заявника про жорстоке поводження на підставі його скарг від 29 жовтня та 5 грудня 2012 року.

Під час допитів з прокурором, призначеним для розгляду його справи, які відбулися 23 січня, 1 лютого та 22 серпня 2013 року, заявник усно повторив усі заяви, які він надав раніше в письмовій формі (див. пункти 10-17 нижче), і повторив повні імена одинадцяти офіцерів пенітенціарної установи, в тому числі старших, які, як стверджується, брали участь у жорстокому  поводженні з ним.

У квітні, червні, липні, жовтні та листопаді 2013 року, а також у лютому, серпні, жовтні та листопаді 2014 року адвокати заявника (які робили більшість запитів) та PDO, що діє від імені заявника, неодноразово надсилали запити до прокурора, у провадженні якого була справа, про хід розслідування та просили надати заявнику статус потерпілого. У цих розслідуваннях імена ймовірних злочинців також постійно доводилися до відома прокурора. Протягом 2013 та 2014 років до Головного прокурора Грузії також надходило багато інших скарг із подібними формулюваннями, в яких адвокати заявника також скаржилися на бездіяльність прокурора по справі та ненадання заявнику статусу потерпілого. Ці повторні запити або залишалися без відповіді, або у відповідь органи прокуратури повідомляли заявнику про необхідність дочекатися завершення ряду слідчих дій.

У жовтні 2014 року прокурор призначив медичну експертизу стану здоров’я заявника, але висновок так і не був завершений.

 У листопаді 2014 року чотирьох колишніх ув'язнених із в'язниці Глдані, які перебували в камері із заявником у різний час протягом відповідного періоду його тримання під вартою, було допитано як свідків. Ці свідки підтвердили більшість тверджень заявника про жорстоке поводження, у тому числі ті, що стосувалися систематичного жорстокого поводження з ув’язненими у в’язниці Глдані, його твердження про те, що він був особливою мішенню для жорстокого поводження з боку тюремних працівників, і його розповідь про обставини навколо інцидентів у листопаді та грудні 2011 року.

 У своєму останньому листі від 30 грудня 2014 року, який був адресований заявнику до подання цієї заяви до Суду, прокурор повідомив заявника, що розслідування все ще триває. Прокурор також повідомив, що оскільки заявник не мав статусу потерпілого, він не мав права отримувати інформацію про поточне розслідування.

23 серпня 2016 року Генеральна прокуратура приєднала кримінальну справу заявника до нововідкритого широкомасштабного кримінального розслідування щодо систематичного жорстокого поводження з ув’язненими у всіх в’язницях, яке нібито мало місце в країні з 2010 по 2012 роки.

24 квітня 2017 року заяви про жорстоке поводження з ув’язненими у в’язниці Глдані в період з 2010 по 2012 рік, яка включала справу заявника, були відокремлені від широкомасштабної справи про жорстоке поводження для створення нового кримінального розслідування.

2 травня 2017 року Генеральна прокуратура нарешті надала заявнику статус потерпілого в рамках справи про жорстоке поводження у в’язниці Глдані.

6 лютого 2018 року Тбіліський міський суд засудив сімох офіцерів в’язниці Глдані за систематичне жорстоке поводження з ув’язненими у в’язниці, включно із заявником, у період з 2010 по 2012 рік. Семеро засуджених офіцерів входили до групи з одинадцяти тюремних офіцерів, які було названо заявником на ранніх стадіях кримінального провадження (див. пункти 8 і 10 вище). Суд загалом встановив, що семеро згаданих тюремних офіцерів на чолі з О. П., старшим тюремним офіцером, у своїй службовій якості вдавалися до систематичних знущань над ув’язненими у в’язниці Глдані між 2010 і 2012 роками з метою прищепити їм страх у в'язнів і отримання їх повного підпорядкування. Таким чином, семеро злочинців регулярно, майже щодня піддавали ув’язненим жорстоким побиттям і навмисно позбавляли їх найелементарніших прав як додаткову форму покарання (таких як право на щоденні прогулянки на свіжому повітрі, доступ до предмети гігієни, візити лікарів або членів родини тощо).

6 лютого 2018 року Тбіліський міський суд засудив сімох офіцерів в’язниці Глдані за систематичне жорстоке поводження з ув’язненими включно із заявником, у період з 2010 по 2012 рік. Семеро засуджених офіцерів входили до групи з одинадцяти тюремних офіцерів, які було названо заявником на ранніх стадіях кримінального провадження (див. пункти 8 і 10 вище). Суд загалом встановив, що семеро згаданих тюремних офіцерів на чолі з О.П., старшим тюремним офіцером, вдавалися до систематичних знущань над ув’язненими у в’язниці Глдані між 2010 і 2012 роками з метою прищепити їм страх у в'язнів і отримання їх повного підпорядкування. Таким чином, семеро злочинців регулярно, майже щодня піддавали ув’язненим жорстоким побиттям і навмисно позбавляли їх найелементарніших прав (таких як право на щоденні прогулянки на свіжому повітрі, доступ до предмети гігієни, візити лікарів або членів родини тощо).

Цивільний позов заявника

Заявник також подав позов до Міністерства пенітенціарних установ 18 листопада 2015 року, вимагаючи відшкодування матеріальної та моральної шкоди за шкоду, заподіяну його психічному та фізичному здоров’ю діями тюремних службовців Глданської в’язниці.

28 травня 2015 року Тбіліський міський суд відхилив позов заявника як необґрунтований. Суд постановив, що в той час як його медична карта доводить, що стан його здоров’я погіршився у в’язниці, заявник не зміг продемонструвати, що це погіршення було результатом будь-якої незаконної поведінки представників адміністрації пенітенціарної установи.

Заявник подав апеляцію, стверджуючи, що цивільний суд мав встановити необхідний причинно-наслідковий зв’язок між погіршенням стану його здоров’я та його триманням під вартою, посилаючись на той факт, що він був доставлений до в’язниці Глдані в хорошому стані здоров’я та його різноманітні проблеми зі здоров’ям – зламані зуби, переломи пальців, травма хребта, гепатит, перенесений у в’язниці, тощо – вперше проявились під час його тримання під вартою (див. пункти 6 і 18 - 23 вище). Однак його апеляція була відхилена апеляційним судом Тбілісі та Верховним судом 1 вересня 2016 року та 28 лютого 2017 року відповідно.

Суть скарги:  Заявник скаржився за статтею 3 Конвенції на те, що він піддавався систематичному жорстокому поводженню у в’язниці Глдані в період з червня 2011 року по серпень 2012 року, і що компетентні національні органи не провели ефективного розслідування.

Окремі висновки ЄСПЛ: 

(а) Загальні принципи

56. Відповідні загальні принципи були підсумовані Судом у справі «Bouyid v. Belgium» №23380/09, § 81-88 і 114-123).

(b) Застосування принципів у цій справі

57. Суд вважає доцільним розпочати зі скарги заявника за процесуальним аспектом статті 3 Конвенції при розгляді заяви по суті.

(і) Чи було розслідування заяв зроблених заявником ефективним

58. Суд зазначає, що хоча заявник офіційно озвучив свою скаргу на жорстоке поводження ще в жовтні 2012 року, компетентним національним органам знадобилося більше п’яти років, щоб встановити винних і добитися засудження щодо деяких із них. Між 2012 і 2016 роками були періоди незрозумілої бездіяльності з боку слідчих органів, коли вони не проводили найелементарніші слідчі дії, яких неодноразово вимагав заявник, і, крім того, протягом значного періоду часу на досудовій стадії останньому було безпідставно відмовлено в необхідному процесуальному статусі потерпілої сторони, який дозволив би йому уважно стежити за розслідуванням, оцінити його надійність і сприяти його належному проведенню (див. пункти 24-34 і порівняйте «Mindadze and Nemsitsveridze v. Georgia», № 21571/05, § 108). У зв’язку з цим Суд повторює, що «затримка правосуддя часто означає відмову в правосудді», оскільки наявність необґрунтованих періодів бездіяльності та недостатня ретельність з боку органів влади у проведенні провадження може зробити розслідування неефективним (порівняйте «Lopatin and Medvedskiy v. Ukraine», № 2278/03 і 6222/03, § 75; «Vazagashvili and Shanava v. Georgia», №50375/07, § 89 з подальшими посиланнями в ньому).

59. Крім того, в той час як національні органи влади засудили деяких офіцерів пенітенціарних установ у зв’язку з деякими випадками жорстокого поводження, що було справді позитивною подією, вони явно не розслідували низку інших серйозних інцидентів, а саме: стверджуване побиття заявника на початку листопада 2011 року, яке призвело до травми хребта; його побиття в душовій кімнаті, яке призвело до того, що він знепритомнів, а потім прийшов до тями в тюремному морзі; і його стверджуване довільне поміщення в принизливі умови в карцер і фукс, дисциплінарні камери (див. пункти 13, 15, 17 і 35 вище). Суд також зазначає, що заявник послідовно та переконливо заявляв національним органам влади, що не лише семеро засуджених тюремних офіцерів, а й низка інших старших тюремних офіцерів брали участь у жорстокому поводженні з ним у тюрмі Глдані, але роль цих злочинців не було з'ясовано. Таким чином, він вважає, що органи влади закрили очі на достовірні твердження заявника про співучасть засуджених та інших старших офіцерів пенітенціарної установи. Такий незрозуміло вибірковий підхід з боку органів розслідування суперечить процесуальним зобов’язанням держави-відповідача за статтею 3 Конвенції, оскільки для того, щоб розслідування було ефективним, його висновки завжди повинні ґрунтуватися на ретельному, об’єктивному та неупередженому аналізі усіх відповідних елементів, і це, очевидно, включає проведення адекватного розслідування надійних звинувачень у злочинній співучасті. У світлі вищевикладеного Суд вважає, що, незважаючи на засудження семи офіцерів в’язниці,  результат кримінального провадження з процесуальними порушеннями не можна вважати таким, що становить достатнє відшкодування для заявника.

60. Зважаючи на те, що ефективне стримування серйозних дій, таких як навмисні напади на фізичну недоторканність вимагає ефективної кримінально-правової відповіді держави-відповідача у цій справі, Суд визнає, що мало місце порушення процесуальної частини статті 3 Конвенції.

(іі) Чи зазнав заявник жорстокого поводження  у в’язниці

61. Суд зазначає, що національні кримінальні суди, ознайомившись із доказами та дослідивши факти справи, встановили, що семеро офіцерів пенітенціарної установи, які виконували службові обов’язки, винні в систематичному жорстокому поводженні з ув’язненими у в’язниці Глдані, включаючи заявника. Вони визначили п'ять окремих випадків, коли заявник особисто зазнав жорстокого поводження. Суди також встановили, що метою систематичного жорстокого поводження офіцерів із ув’язненими було вселяти страх і таким чином досягти їх повного підкорення, а отже, контролю (див. пункти 34 і 35 вище ). На думку Суду, ці висновки національних судів, які навіть не заперечувалися Урядом, чітко свідчать про те, що жорстоке поводження із заявником, певні дії якого не можна не кваліфікувати як катування, було безпосередньо пов’язане з державою-відповідачем  і вчинене представниками пенітенціарної адміністрації як частина систематичного жорстокого поводження з ув'язненими в'язниці Глдані.

62. Беручи до уваги вищезазначені міркування, а також той факт, що заявнику не було відшкодовано збитків за тілесні ушкодження, яких він зазнав у результаті жорстокого поводження, мало місце порушення матеріально-правової частини статті 3 Конвенції.

2) «HUBERT NOWAK v. POLAND»

Заява №  57916/16  –  Рішення від 16.02.2023 р.

Посилання на першоджерело: https://cutt.ly/B4bpQqD

#Стаття 2 Конвенції (право на життя) процесуальний аспект 

#Стаття 2 Конвенції (право на життя) матеріальний аспект 

#Забезпечення ефективності розслідування лікарської помилки

#Питання лікарської недбалості

#Відповідальність держави за неналежне надання медичної допомоги

#Критерії, за якими визначається, чи дотрималась держава процесуальних вимог статті 2 Конвенції щодо здійснення розслідування інциденту

#Відсутність порушення статті 2 в матеріальному аспекті

#Констатовано порушення статті 2 в процесуальному аспекті

Коротко суть справи: Близько 23:30 2 січня 2006 року заявник потрапив у дорожньо-транспортну пригоду у Варшаві. Він не впорався з керуванням, автомобіль перекинувся та врізався в електроопору. Опора зламалася навпіл і впала на уламки автомобіля, залишивши над головою електричний кабель.

Швидку допомогу повідомив свідок, і перша швидка прибула за п’ять хвилин. Електрокомпанію сповістили про необхідність відключення електроенергії. Через десять хвилин приїхали поліція та пожежники.

Поліція, пожежники та лікар на місці події А.М. чекали на прибуття інженера-електрика. Вони не підходили до машини через ризик ураження струмом. Протягом цього приблизно тридцяти п’яти хвилин медична допомога заявнику не надавалася, він був без свідомості та заблокований у машині.

Приїхала швидка допомога з реанімаційним обладнанням. Також прибув інженер, о 12.07 було припинено електропостачання.

А.М. оглянув заявника через розбите вікно автомобіля. Він повідомив, що заявник не мав пульсу, не дихав, і що його зіниці не реагували на світло. Він повідомив поліцію та пожежників, що заявник мертвий. А.М. підійшов до заявника ще двічі та повторив той самий огляд через розбите вікно.

Згодом «швидка» поїхала, а прокуратуру повідомили, що сталася ДТП, внаслідок якої загинула людина. А.М. залишився з поліцейськими та пожежними, які готували обладнання та світло, необхідні для розрізання автомобіля та вилучення тіла.

Поки вони чекали прокурора, поліцейський, який нещодавно прибув, заглянув у салон автомобіля, щоб вилучити документи, що посвідчують особу заявника. О 12:30 3 січня 2006 року він помітив, що заявник злегка ворушить губами та очима. Він негайно наказав пожежникам витягти його з машини. А.М. підійшов до працівників міліції та заявив: «Він мертвий, я його оглянув». На місце викликали швидку допомогу.

Заявника витягли з автомобіля о 12:50 і надали медичну допомогу. Він був без свідомості, дихав і отримав легкі травми. Прокурор, який прибув приблизно в той час, наказав провести перевірку А.М., щоб перевірити, чи не перебував він у стані алкогольного сп’яніння; результат був негативний.

Заявника доставили до лікарні у Варшаві. Він перебував у комі щонайменше місяць після аварії, а потім у нього діагностували важке ураження мозку.

Відповідно до листка непрацездатності від 8 квітня 2015 року (дійсного чотири роки), інвалідність заявника була значною, оскільки він потребував постійного догляду та мав дуже обмежену здатність жити самостійно.

Дисциплінарне провадження щодо лікаря А.М.

Після висновків, зроблених у висновку внутрішньої групи лікарів 9 січня 2006 року (див. пункт 47 нижче), роботу A.M. у Варшавській регіональній службі екстреної допомоги було припинено за взаємною згодою.

7 квітня 2006 року Варшавський регіональний агент з питань професійної відповідальності (Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej ) припинив розслідування поведінки A.M. Агент покладався на висновки, зроблені A.Z., регіональним консультантом з невідкладної медицини (див. пункт 48 нижче).

14 березня 2007 року після апеляції, поданої заявником, Варшавський головний агент з професійної відповідальності (Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej) скасував оскаржене рішення та повернув справу на новий розгляд.

30 травня 2007 року Варшавський регіональний агент з питань професійної відповідальності знову припинив попереднє провадження, ще раз погодившись із висновками регіонального консультанта з невідкладної медицини та повторивши, що на той час не існувало стандартної медичної процедури для таких випадків.

Заявник, якого представляв його батько, оскаржив це рішення. 7 листопада 2007 року варшавський головний агент з професійної відповідальності відхилив його апеляцію, і рішення стало остаточним.

Кримінальне провадження щодо лікаря А.М.

20 січня 2006 року окружний прокурор припинив розслідування аварії, встановивши, що заявник втратив контроль над автомобілем через те, що він їхав занадто швидко для погоди та дорожніх умов.

16 січня 2006 року прокурор розпочав розслідування способу надання допомоги заявнику на місці аварії. 29 березня 2006 року прокурор припинив провадження, встановивши, що злочину не було вчинено. Він посилався на експертний висновок А.Z., який був підготовлений під час дисциплінарного провадження (див. пункт 48 нижче). Заявник подав апеляцію.

25 травня 2006 року регіональної прокуратури скасував це рішення та наказав районній прокуратурі провести подальше розслідування.

У ході розслідування прокурор призначив медичну експертизу (див. пункт 49 нижче). 28 вересня 2006 р. прокуратура знову припинила розслідування.

Рішення від 28 вересня 2006 року було скасовано прокурором області 1 грудня 2006 року за скаргою заявника. Прокурор області зазначив, що висновок експертизи був неповним і містить висновки, які суперечать самі собі, і твердження, що суперечать зібраним доказам.

15 березня 2007 року районний прокурор втретє припинив провадження, посилаючись, зокрема, на висновки експерта Й. К. (див. пункт 50 нижче). Рішення було знову скасовано 14 травня 2007 року.

26 червня та 12 грудня 2007 року прокурор зупинив провадження. Після оскаржень заявника обидві ухвали про зупинення провадження були скасовані 13 вересня 2007 року та 12 лютого 2008 року, відповідно, Варшавським районним судом.

12 квітня 2008 року заявник подав до окружної прокуратури Варшави кримінальну заяву  проти AM (лікаря) та WK (пожежного, який керував рятувальною операцією). Його скаргу було приєднано до розслідування, яке триває.

4 вересня 2009 року прокурор припинив провадження на тій підставі, що А. М. виконав свій обов’язок щодо надання заявнику необхідної першої допомоги. Прокурор покладався, зокрема, на щойно отриманий висновок медичного експерта (див. пункт 51 нижче). Заявник подав апеляцію, і зрештою,  рішення залишено без змін. Заявник подав ще одну апеляцію.

29 жовтня 2009 року районний суд Варшави Прага-Полудне скасував це рішення та передав розслідування до регіональної прокуратури Варшави Прага-Полудне. Він зазначив, що прокурор зібрав багато доказів, але висновки експертів не відповідають вимогам, щоб вважатися достатніми та адекватними доказовими матеріалами. Жоден із трьох експертів не надав повного, чіткого та без суперечностей медичного висновку. Оцінки та припущення, зроблені експертами, або суперечили іншим доказам, або ґрунтувалися на неповних доказах. Зокрема, щодо найважливішого питання щодо адекватності медичного огляду, проведеного А.М., висновки були лаконічними та не пояснювали логіки експертів та обґрунтованості остаточних висновків, усі з яких були сприятливими для лікаря. Суд зазначив, що було кілька оскаржень експертного висновку А.Z., який ґрунтувався на неповних доказах, і були сумніви щодо неупередженості цього експерта, який раніше брав участь у провадженні. Експертний висновок JK ґрунтувався на неправильному припущенні про те, що рішення про вилучення пацієнта з-під уламків мав прийняти пожежний (рятувальник), а не лікар, крім того, залишився поза увагою той факт, що А. М. не наказав пожежним витягнути пацієнта з-під уламків, щоб мати можливість провести належне обстеження….

Суд запропонував звернутися за новим висновком до профільної наукової установи. Більше того, прокурор мав надати експертам конкретні запитання, спрямовані на встановлення того, чи повинен був А. М. наказати пожежникам вивести заявника з автомобіля, щоб належним чином оглянути його за допомогою ЕКГ-монітора та мати необмежений доступ до пацієнта. Висновок також повинен був відповісти на питання, чи ненадання наказу про негайне вилучення заявника з-під уламків наразило його на безпосередню небезпеку втрати життя або серйозних тілесних ушкоджень. Крім того, експерти мали пояснити, чи AM поводився відповідно до професійних стандартів у невідкладній медичній допомозі, і послатися на аргументи, включені у внутрішній висновок, підготовлений Регіональною службою екстреної допомоги у Варшаві. Нарешті, висновок мав відповісти на питання про те, чи можна було встановити на підставі тілесних ушкоджень, отриманих заявником, чи справді він був уражений електричним струмом. Це питання мало вирішальне значення для встановлення провини AM у стверджуваній медичній помилці через помилкову констатацію смерті заявника.

17 грудня 2009 року прокурор вп'яте припинив провадження. У своїй постанові прокурор підтвердив, що А.М., спробувавши знайти серцебиття заявника та перевіривши реакцію його зіниць на світло, оголосив його мертвим. Умови на місці події були важкими: погане освітлення, а заявник опинився під уламками. За цих обставин його поведінка не становила жодних порушень і не становила правопорушення.

29 січня 2010 року заявник подав додатковий обвинувальний акт (subsydiarny akt oskarżenia ) до Варшавського окружного суду проти AM і WK (пожежного).

25 травня 2010 року районний суд (справа № IV K 108/10) припинив провадження, стверджуючи, що WK не є особою, яка становить інтерес для слідства, і що AM не вчиняв злочину.

Заявник подав апеляційну скаргу на це рішення.

26 серпня 2010 року Варшавський окружний суд ( Sąd Okręgowy ) скасував частину рішення щодо AM і повернув справу на новий розгляд. Він залишив без змін рішення про припинення розслідування щодо WK

Слухання відбулися в окружному суді Варшави Прага-Полудне 21 грудня 2011 року, 30 березня, 25 квітня, 18 липня та 29 жовтня 2012 року, 7 січня, 14 березня та 21 травня 2013 року, 12 березня, 26 травня, 24 червня, 5 вересня та 28 листопада 2014 р., 29 січня та 27 лютого 2015 р.

24 червня 2013 року суд призначив медичну експертизу в Інституті судових досліджень Ягеллонського університету в Кракові. Його було подано до суду 13 січня 2014 року (див. пункт 54 нижче).

6 березня 2015 року окружний суд визнав А. М. винним за пунктами 2 і 3 статті 160 Кримінального кодексу у створенні безпосередньої небезпеки для заявника та засудив його до шести місяців позбавлення волі умовно на два роки.

На підставі вищезазначеного експертного висновку від 13 січня 2014 року суд встановив, що А. М., незважаючи на свої медичні знання, вирішив не виводити заявника з автомобіля для проведення належного загального огляду та констатував його смерть на підставі поверхневого огляду через розбите вікно автомобіля. Суд відхилив підготовлені в ході слідства висновки на тій підставі, що вони суперечать зібраним доказам, протирічать один одному і містять твердження, які експерт не повинен робити.

Прокурор та А.М. оскаржили вирок від 6 березня 2015 року.

22 лютого 2016 року апеляційний суд скасував оскаржене рішення та припинив провадження у зв’язку з настанням строку давності злочину (десятирічний строк давності сплив 3 січня 2016 року). При цьому суд визнав правильними всі висновки суду першої інстанції. Суд також дійшов висновку, що не було підстав для виправдання AM. Нарешті, було зазначено, що єдиною причиною, чому провадження не було завершено в грудні 2015 року, було те, що обвинувачений двічі не з’явився до суду, надавши медичні довідки, щоб виправдати свою відсутність. З цих підстав суд зобов’язав його відшкодувати заявникові витрати на апеляційне провадження.

29 квітня 2016 року адвокат заявника подав касаційну скаргу.

24 листопада 2016 року Верховний суд відхилив її як явно необґрунтовану.

Питання експертних висновків, що стосуються цієї справи

1) 9 січня 2006 року внутрішня група лікарів під керівництвом директора Варшавської регіональної служби екстреної допомоги підготувала висновок щодо подій. Вони заявили, що AM не дотримувався належної медичної процедури для констатації смерті людини, яка опинилася під уламками. У випадку молодого чоловіка, якого не витягли з машини вночі, смерть не вдалося встановити через відсутність ознак життя, таких як дихання чи пульс. Правильний підхід передбачав вилучення потерпілого та початок реанімації. Смерть можна було констатувати на підставі результатів обстеження за допомогою монітора електрокардіограми (ЕКГ), який стандартно перевозили машини швидкої допомоги.

2) У ході дисциплінарного провадження в березні 2006 року обласним консультантом з невідкладної медичної допомоги А.Z. Він вважав, що A.M. вчинив правильно, оскільки в подібних обставинах не існує загальноприйнятих стандартів. 12 вересня 2006 року прокурор отримав експертний висновок того самого експерта А.Z., який повторив висновки, зроблені ним у дисциплінарному провадженні. Він вважав, що під час рятувальної операції після аварії заявника не було медичної помилки. Він вважав, що AM не мав повноважень наказати витягти потерпілого з автомобіля, оскільки це входило до повноважень пожежників.

3) 7 серпня 2007 року прокурор отримав експертний висновок JK, національного консультанта з невідкладної медицини Люблінського медичного університету. JK вважав, що AM поводився правильно і його огляд був достатнім за цих обставин. Він дійшов висновку, що заявник отримав серйозне пошкодження головного мозку внаслідок нещасного випадку, і не було жодного зв’язку з тим, як AM поводився під час рятувальної операції.

4) 9 березня 2009 року прокурор отримав експертний висновок JJ з кафедри невідкладної медицини Вроцлавського медичного університету. У ньому було зосереджено увагу на деяких недоліках в організації аварійної роботи, які знизили ефективність роботи АМ. Експерт дійшов висновку, що А. М. поводився правильно, оскільки наказав вивести заявника з автомобіля. Однак виконання його наказу було відкладено через загрозу ураження електричним струмом і необхідність чекати прокурора. 

9 грудня 2009 року був виданий ще один експертний висновок JJ, який вказав на явні недоліки в організації аварійної операції, за які AM не ніс безпосередньої відповідальності. У висновку також зазначено, що він мав бути більш рішучим, рекомендуючи витягти заявника з автомобіля для огляду.

5) 14 липня 2009 року експерт Вроцлавського науково-технологічного університету Інституту електроніки, LD, доповнив свій висновок від 30 червня 2009 року щодо аспектів аварії, пов’язаних із небезпекою, спричиненою зламаною електричною опорою, і заявив, що загроза ураження електричним струмом була реальною, і було правильно відключити електропостачання. Проте експерт розкритикував час, який минув між отриманням інформації про необхідність відключення електроенергії та виконанням цього звернення.

6) 13 січня 2014 року експерти Інституту судових досліджень Ягеллонського університету дали висновок. Вони дійшли висновку, що А. М. поводився неправильно, оскільки такий важливий медичний висновок, як констатація смерті, можна було зробити лише після безпосереднього огляду потерпілого. Однак AM не зміг провести таке обстеження, хоча не було видимих серйозних зовнішніх ушкоджень, які могли б виправдати його непроведення (наприклад, ампутація кінцівок, серйозні розтрощення тіла, видимі травми голови/мозку). Відповідаючи на запитання, чи правильно поводився AM, експерти зробили висновок: «Тому, з огляду на відсутність видимих зовнішніх ушкоджень, констатувати смерть потерпілого лише на підставі відсутності реакції його зіниць на світло було помилкою. За таких обставин обвинувачений повинен був негайно безпечно витягти потерпілого з-під уламків, знерухомивши його голову шийним коміром, покласти його на жорстку поверхню, обстежити життєво важливі функції, підключити до ЕКГ-монітора [ для подальшого обстеження функцій серця та легенів] ... У разі відсутності життєво важливих функцій організму слід було вжити всіх необхідних рятувальних заходів, можливих за даних обставин, і негайно перевести пацієнта до лікарні. Покладатися тільки на відсутність реакції на світло було помилкою, і така відсутність реакції зіниць вказує лише на пошкодження церебральної тканини, а не на смерть людини, і не є одним із явних ознак смерті».

На друге запитання експерти відповіли на те, чи може така помилка складати злочин, передбачений частиною 1 статті 160 Кримінального кодексу. Вони дійшли висновку: «Утримання від надання заявнику невідкладної першої допомоги з огляду на відсутність явних [травм і обґрунтованих ознак того, що жертва автомобільної аварії загинула] становило безпосередню небезпеку втрати життя або тяжких тілесних ушкоджень».

Цивільний процес

У січні 2009 року заявник порушив цивільний позов про компенсацію проти Служби надзвичайних ситуацій та AM. Заявник вимагав 2 500 000 злотих за матеріальну та моральну шкоду у зв’язку з подіями справи.

Варшавський окружний суд запросив кілька медичних експертних висновків і провів слухання. Провадження все ще триває в цьому суді.

Суть скарги: Заявник скаржився за статтями 2, 3, 5 і 13 Конвенції на те, що органи влади не захистили його право на життя та не провели ефективного та ретельного розслідування його заяви про медичну недбалість.

Суд вважає, що скарги заявника слід розглядати з точки зору статті 2 з точки зору матеріальних і процесуальних аспектів.

Окремі висновки ЄСПЛ: 

1) Матеріальний аспект статті 2

(і) Загальні принципи

71. Суд повторює, що перше речення статті 2 § 1 зобов’язує державу не лише утримуватися від умисного та незаконного позбавлення життя, а й вживати належних заходів для захисту життя осіб, які перебувають під її юрисдикцією (див. «L.C.B. v. the United Kingdom», § 36; «Lopes de Sousa Fernandes v. Portugal», №56080/13, § 29).

72. У контексті стверджуваної медичної недбалості суттєві позитивні зобов’язання держав щодо медичного лікування обмежуються обов’язком регулювати, тобто обов’язком запровадити ефективну нормативну базу, яка змушує лікарні, приватні чи державні, до вжиття належних заходів для захисту життя пацієнтів (див. «Calvelli and Ciglio v. Italy», №32967/96, § 49; «Fernandes de Oliveira v. Portugal», №78103/14, § 105).

73. Навіть у випадках, коли було встановлено медичну недбалість, Суд, як правило, визнав би порушення статті 2, лише якщо відповідна нормативна база не забезпечила належного захисту життя пацієнта. Суд підтверджує, що якщо Договірна держава запровадила належні положення (регулювання) для забезпечення високих професійних стандартів серед медичних працівників для захисту життя пацієнтів, такі питання, як помилка в розсуді з боку медичного працівника або недбала координація між медичними працівниками в лікування конкретного пацієнта не може вважатися достатнім для притягнення Договірної Держави до відповідальності з точки зору її позитивних зобов’язань за статтею 2 Конвенції щодо захисту життя (див. згадане вище рішення у справі Lopes de Sousa Fernandes, § 187).

74. На основі цього ширшого розуміння зобов’язання держав забезпечити нормативну базу Суд визнає, що за дуже виняткових обставин, описаних у справі Lopes de Sousa Fernandes (цитована вище, §§ 191-196), відповідальність відповідно до матеріально-правового аспекту статті 2 Конвенції держава може бути залучена до дій та бездіяльності постачальників медичних послуг (там само, § 190).

(іі) Застосування згаданих принципів у цій справі

75. Суд зауважує, що у цій справі заявник не стверджував, що служба швидкої допомоги навмисно надала йому неадекватну першу допомогу. Заявник висунув кілька скарг щодо способу проведення рятувальної операції, суть якої полягала в тому, що він був поспішно оголошений мертвим без повного медичного обстеження. Це, на його думку, становило медичну помилку з боку А. М. За словами заявника, ці помилки та упущення призвели до затримки надання йому медичної допомоги, що поставило його життя під безпосередній ризик і завдало непоправної шкоди його здоров'ю.

76. У цьому контексті Суд зазначає, що перебіг рятувальної операції після ДТП був предметом національного контролю. Оцінка дій пожежників і лікаря була непростою, оскільки висновки деяких медичних експертиз були суперечливими. Слід зазначити, що А. М. оглянув заявника, хоч і таким чином, який зрештою вважався неадекватним, і залишився на місці події разом із поліцією та пожежними. Коли його помилку було помічено, була викликана швидка допомога, пожежники витягли заявника з-під уламків і йому надали медичну допомогу. Його негайно доставили до лікарні, де йому надали подальшу медичну допомогу. Під час дисциплінарного провадження органи влади не встановили жодної помилки в тому, як А. М. перевірив заявника. Однак кримінальний суд прийняв висновок експертів з Інституту судових досліджень Ягеллонського університету в Кракові про те, що A.M. не мав права оголосити про смерть заявника на підставі поверхневого огляду через розбите вікно автомобіля (див. пункт 54 вище). Суд бере до уваги той факт, що обвинувальний вирок А. М. у першій інстанції було скасовано апеляційним судом як постановлений із порушенням строку притягнення до кримінальної відповідальності (див. пункт 41 вище).

77. За цих обставин, навіть якщо припустити, що заявника можна вважати таким, що отримав неповноцінне, неправильне або запізніле лікування, не можна зробити висновок, що служби екстреної допомоги свідомо піддали його життя небезпеці, відмовляючи йому в доступі до життєво необхідного невідкладного лікування.

78. З огляду на наведені вище міркування, Суд вважає, що ця справа стосується звинувачень у медичній недбалості. За цих обставин суттєві позитивні зобов’язання Польщі обмежуються створенням належної нормативно-правової бази, що змушує служби невідкладної допомоги та лікарні, приватні чи державні, вживати відповідних заходів для захисту життя пацієнтів (див. цитовану вище справу Lopes de Sousa Fernandes , §§ 187 і 203).

79. Суд зазначає, що заявник не стверджував про будь-яку системну чи структурну дисфункцію служби екстреної допомоги, про яку влада повинна була знати та яка призвела до того, що він був позбавлений належної першої допомоги. Уряд надав інформацію, що стосується законодавчої бази системи екстреної медичної допомоги в Польщі та функціонування центрів сповіщення про рятувальників (див. пункт 70 вище).

80. Беручи до уваги вищезазначене, Суд вважає, що відповідна нормативно-правова база не виявляє жодних недоліків щодо зобов’язання держави захищати право заявника на життя.

81. Відповідно, порушення статті 2 Конвенції в її матеріальному аспекті не було.

2) Процесуальний аспект статті 2

(і) Загальні принципи

88. Суд витлумачив процесуальне зобов’язання статті 2 у контексті охорони здоров’я як таке, що вимагає від держав створити ефективну та незалежну судову систему, щоб причина смерті пацієнтів, яким було надано медичну допомогою, будь то публічна чи приватна медична допомога, була визначена, а винних притягнуто до відповідальності (див., серед інших органів, згадане вище рішення у справі «Lopes de Sousa Fernandes», цитоване вище, § 214, «Šilih v. Slovenia», №71463/01, § 192).

89. Форма розслідування, яку вимагає це зобов’язання, залежить від характеру втручання в право на життя. У той час як у деяких виняткових ситуаціях, коли вина постачальників медичних послуг виходить за рамки простої помилки або медичної недбалості, Суд вважає, що дотримання процесуального зобов’язання має включати звернення до кримінального права, у всіх інших випадках, коли порушення права на життя чи особисту недоторканність не було заподіяно навмисно, процесуальний обов’язок, покладений статтею 2 щодо створення ефективної та незалежної судової системи, не обов’язково вимагає надання кримінально-правового засобу правового захисту.

У справах, які стосуються ненавмисного заподіяння смерті та/або ненавмисної загрози життю, Суд повторює, що вимога щодо наявності ефективної судової системи буде задоволена, якщо правова система надає жертвам (або їхнім найближчим родичам) засіб правового захисту в цивільних судах, окремо або в поєднанні із засобом правового захисту в кримінальних судах, що дозволяє встановити будь-яку відповідальність і отримати будь-яке відповідне цивільне відшкодування. У разі залучення представників держави або представників певних професій також можуть бути передбачені дисциплінарні заходи (див., серед інших джерел, «Calvelli and Ciglio», цитоване вище, § 51; «Vo v. France», №53924/00 § 90; «Šilih», цитоване вище, § 194; «Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu v. Romania», № 47848/08, § 132; «Lopes de Sousa Fernandes», цитоване раніше, § 137, 215 ).

90. Крім того, дотримання процесуальних вимог статті 2 має оцінюватися на основі кількох важливих параметрів. Ці елементи є взаємопов’язаними, і кожен із них, взятий окремо, не є самоціллю, як у випадку з вимогами справедливого судового розгляду згідно зі статтею 6. Це критерії, які, взяті разом, дозволяють  забезпечити ступінь ефективності розслідування, що підлягає оцінці. Саме у зв’язку з метою ефективного розслідування необхідно оцінювати будь-які питання, включно з оперативністю та розумною доцільністю. (див. «Nicolae Virgiliu Tănase v. Romania», згадане вище, § 171, з подальшими посиланнями). Основні параметри включають наступне (там само, §§ 166-68):

a) розслідування має бути ретельним, що означає, що органи влади повинні вжити всіх доступних їм розумних заходів для отримання доказів щодо інциденту, завжди робити серйозні спроби з’ясувати, що сталося, і не покладатися на поспішні або необґрунтовані висновки щоб закрити своє розслідування або використати як основу своїх рішень;

b) навіть якщо можуть існувати перешкоди або труднощі, що перешкоджають прогресу в розслідуванні, швидка реакція органів влади є життєво важливою для громадської безпеки та для підтримки громадської довіри до їхнього дотримання верховенства права та для запобігання будь-якій видимості змови або толерантності до протиправних дій. Провадження також має бути завершено протягом розумного строку;

c) як правило, необхідно, щоб національна система, створена для визначення причини смерті чи серйозних тілесних ушкоджень, була незалежною. Це означає не лише відсутність ієрархічного чи інституційного зв’язку, але й практичну незалежність, яка означає, що всі особи, яким доручено проводити оцінку у провадженні щодо встановлення причини смерті чи тілесних ушкоджень, користуються формальною та фактичною незалежністю від тих, хто причетний до подій.

91. У такій справі, як ця, де доступні різні засоби правового захисту, як цивільні, так і кримінальні, Суд розгляне, чи можна вважати, що засоби правового захисту, взяті разом, як це передбачено законом і застосовано на практиці, є правовими засобами здатними встановити факти, притягнути до відповідальності винних і надати належне відшкодування жертві. Вибір засобів для забезпечення позитивних зобов'язань за статтею 2, в принципі, є питанням, яке належить до межі розсуду Договірної Держави. Існують різні способи забезпечення прав, передбачених Конвенцією, і навіть якщо держава не застосувала один конкретний захід, передбачений національним законодавством, вона, можливо, виконала свій позитивний обов’язок іншими засобами.

92. Суд повторює, що у справах про медичну недбалість роль Суду полягає в тому, щоб оцінити, чи за конкретних обставин справи, враховуючи фундаментальну важливість права на життя, гарантоване статтею 2 Конвенції, та особливу вагу, яку Суд надав процесуальному аспекту згідно з цим положенням, правова система в цілому адекватно розглядала справу…

(іі) Застосування згаданих принципів у цій справі

93. Суд зазначає, що в Польщі в принципі існували два шляхи, цивільний і кримінальний, для потерпілих, які стверджували про незаконні дії, приписувані державі або її агентам... Більше того, у цій справі заявник також міг вимагати порушення провадження з метою встановлення дисциплінарної відповідальності відповідних лікарів шляхом ініціювання процедури, передбаченої законодавством, що регулює професійну відповідальність лікарів…

94. На цій підставі Суд робить висновок, що польська правова система пропонує сторонам засоби правового захисту, які, теоретично, відповідають вимогам процесуальних зобов’язань за статтею 2. Заявник не стверджував протилежного.

95. У даній справі заявник скористався всіма вищезазначеними засобами правового захисту. Таким чином, Суд перевірить, чи національна система в цілому, зіткнувшись із спірним випадком медичної недбалості, забезпечила адекватну та своєчасну реакцію відповідно до зобов’язань держави за статтею 2 Конвенції.

96. Суд спочатку розгляне кримінальне провадження. Розслідування кримінального провадження розпочато безпосередньо на місці ДТП; було викликано прокурора, оскільки лікар А. М. констатував смерть заявника. Оскільки приблизно через 30 хвилин діагноз виявився неправильним, прокурор наказав А. М. пройти тест на алкотестері, щоб підтвердити його тверезість. 16 січня 2006 року прокурор офіційно розпочав розслідування способу надання першої допомоги заявнику службами швидкої допомоги (див. пункт 21 вище ). Органи прокуратури розглядали справу до 17 грудня 2009 року, коли районна прокуратура вп’яте припинила розслідування (див. пункт 28 вище). Три рішення про припинення розслідування були скасовані обласним прокурором і одне, 29 жовтня 2009 року, Варшавським районним судом Прага-Полудне (див. пункт 28 вище).

97. Суд зазначає, що справа була певної складності та включала оцінку того, чи дії AM були адекватними. Хоча Суд погоджується з оцінкою органів влади щодо необхідності експертних свідчень у справі про медичну помилку, він зазначає, що час, необхідний для їх підготовки, вплинув на загальну тривалість розслідування. Суд зазначає , що за чотири роки розслідування прокурор вимагав і отримав загалом чотири висновки медичної експертизи. Усі висновки виключали будь-яку медичну помилку з боку AM і лягли в основу рішень прокуратури про припинення розслідування, оскільки злочину не було вчинено. Суд вважає, що хоча висновки експертів є цінним елементом оцінки, орган, який запитує висновок, не може бути звільнений від аналізу того, чи ґрунтували експерти свої припущення та висновки на зібраних доказах. У цій справі не виявляється, що прокурор проаналізував будь-яким змістовним чином висновки перших трьох експертів, незважаючи на те, що вони явно суперечили зібраним доказам. Суд посилається на висновки Варшавського окружного суду Прага-Полудне, які вказують на причини, чому жоден із трьох експертних висновків, зібраних між 2006 і 2009 роками, не можна вважати прийнятним доказом (див. пункти 29-30 вище ) .

98. У межах встановленого законом строку, 29 січня 2010 року, заявник подав додатковий обвинувальний акт проти AM (див. пункт 32 вище). Що стосується судової стадії провадження, Суд зазначає, що суд першої інстанції був повністю бездіяльним протягом п’ятнадцяти місяців до того, як перше слухання було призначено на 21 грудня 2011 року (див. пункт 36 вище ) . Це було помічено судом, який розглядав скаргу заявника відповідно до Закону 2004 року, і заявнику було присуджено мінімальну законну компенсацію (див. пункт 46 вище). Крім того, суд першої інстанції наказав підготувати один експертний висновок з Інституту судових досліджень у Кракові; експертам знадобилося майже шість місяців, щоб підготувати свій висновок, і протягом цього часу справа знову залишалася бездіяльною (див. пункти 37 і 54 вище).

99. 6 березня 2015 року Варшавський окружний суд Прага-Полудне виніс рішення, визнавши А. М. винним у створенні безпосередньої небезпеки для заявника (частина 2 і 3 статті 160 Кримінального кодексу). Однак це рішення було скасовано після оскарження 22 лютого 2016 року з єдиної причини, що термін давності злочину минув приблизно два місяці тому (див. пункти 38 і 41 вище).

100. Суд визнає складність справи щодо стверджуваної медичної помилки; незважаючи на це, через десять років після нещасного випадку та приблизно через шість років після того, як заявник подав допоміжний обвинувальний акт, провадження довелося припинити, оскільки звинувачення проти А. М. були поза строками давності. Як наслідок, заявник та його родина, які брали активну участь у провадженні, подаючи апеляції на численні рішення прокурора про припинення розслідування та подавали допоміжний обвинувальний висновок, побачили скасування вироку першої інстанції щодо AM просто тому, що провадження тривало надто довго.

101. Суд також зазначає, що цивільне провадження щодо компенсації триває майже тринадцять років у суді першої інстанції, та що жодного рішення не було винесено (див. пункти 55 і 56 вище). Дисциплінарне провадження проти лікаря також було припинено на підставі висновку того ж регіонального консультанта з невідкладної медичної допомоги, який підготував висновок у кримінальному розслідуванні.

102. Викладених вище міркувань достатньо, щоб дозволити Суду дійти висновку, що відповідні механізми національної правової системи, взяті в цілому, не забезпечили на практиці ефективної та швидкої реакції з боку органів влади відповідно до зобов’язань держави за статтею 2. Таким чином, Суд постановляє, що мало місце порушення статті 2 у її процесуальному аспекті.