Алгоритм реагування медичних працівників на виявлення жертв домашнього насильства

На сьогодні в Україні основним правовим документом, що визначає алгоритм реагування медичних працівників на виявлення домашнього насильства, є Порядок проведення та документування результатів медичного обстеження постраждалих осіб від домашнього насильства або осіб, які ймовірно постраждали від домашнього насильства, та надання їм медичної допомоги, що затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01.02.2019 № 278 (далі – Порядок) [4].

Зазначений наказ зобов’язав ректорів вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної медичної освіти передбачити в навчальних планах і освітніх програмах безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я модулі (години), присвячені темі запобігання та протидії домашньому насильству. Таким чином, медичні працівники зобов’язані володіти знаннями з окресленої проблематики.

Важливо, щоб медичні працівники здійснювали медичне обстеження та надавали медичну допомогу жертвам домашнього насильства без жодних форм дискримінації. Заборонено трактувати звичаї, релігійні переконання, віросповідання, традиції як виправдання будь-яких форм домашнього насильства.

Відповідно до Порядку алгоритм реагування медичних працівників на виявлення жертв домашнього насильства виглядає наступним чином:

1. Фіксування скарг (звернень, виявлення) жертв домашнього насильства. Медичні працівники під час звернення за медичною допомогою жертв домашнього насильства або їх законних представників повинні фіксувати їх скарги (звернення) у журналі реєстрації фактів виявлення (звернення) про вчинення домашнього насильства та насильства за ознакою статі. Форма журналу затверджена постановою КМУ від 22.08.2018 № 658 [3].

У разі звернення та доставлення до ЗОЗ осіб у зв’язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень різного ступеня тяжкості (вогнепальні, колоті, різані, рубані рани, забої) відомості про них медичні працівники повинні фіксувати у журналі обліку фактів звернення та доставлення до закладу охорони здоров’я осіб у зв’язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень кримінального характеру та інформування про такі випадки органів та підрозділів поліції. Форма журналу затверджена наказом Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства охорони здоров’я України від 06.07.2016 № 612/679 [6].

2. Проведення медичних обстежень. Медичні працівники під час звернення за медичною допомогою жертв домашнього насильства або їх законних представників зобов’язані зібрати анамнез, провести медичний огляд з оцінкою стану постраждалої особи та за потреби - додаткове інструментально-лабораторне обстеження й заходи щодо запобігання наслідкам сексуального насильства (наприклад, скерувати на тестування на ВІЛ-інфекцію, гепатит В, тест на вагітність або bХГЧ, тестування на сифіліс, інфекції, які передаються статевим шляхом, аналізи на бактеріоскопічне дослідження, за потреби на вакцинацію проти правця).

Клінічні стани, що характерні у разі можливого вчинення домашнього насильства, та особливості надання медичної допомоги постраждалим особам або особам, які ймовірно постраждали від домашнього насильства, визначені у додатку 1 до Порядку [4].

Для прикладу можливими ознаками фізичного насильства є: незвичні опіки (цигаркою або гарячим посудом тощо); зміщення суглобів (вивихи), переломи кісток, гематоми, подряпини, садна; синці з нетиповим місцем розташування (наприклад, на щоках, очах, губах, вухах, сідницях, передпліччях, стегнах, кінчиках пальців тощо); сліди від укусів; рвані рани та переломи в ділянці обличчя, травматична втрата зубів; ретинальні крововиливи (у сітківку), відшарування сітківки та переломи орбіти; забиті місця на тілі, голові або сідницях, які мають виразні контури предмета (наприклад, пряжки ременя, лозини); рани та синці у різних фазах загоєння та/або у різних частинах тіла (наприклад, на спині та грудях одночасно) або незрозумілого походження.

Для сексуального насильства характерне: висипи та/або кровотечі в ділянці паху, геніталій; захворювання, що передаються статевим шляхом; ознаки вагінального або анального проникнення стороннього предмета; примус до проституції; небажана вагітність; вчинення сексуальних злочинів; сексуальні домагання щодо дітей, підлітків, дорослих; нерозбірлива та/або активна сексуальна поведінка; відсутність догляду за собою (недотримання правил особистої гігієни); синдром «брудного тіла» (постійне настирливе перебування у ванній, під душем); боязнь осіб протилежної (або певної) статі; уникнення контактів та боязнь конкретних людей; синці на внутрішній стороні стегон, на грудях і сідницях.

Ознаками психологічного насильства є: насильство відносно слабших (тварин чи інших живих істот); замкнутість; страх або навпаки демонстрація повної відсутності страху, ризикована, зухвала поведінка; неврівноважена поведінка; агресивність, напади люті, схильність до руйнації, нищення та насильства; уповільнене мовлення, нездатність до навчання, відсутність знань, відомих дітям відповідного віку (наприклад, невміння читати, писати та рахувати); почуття провини; уникання однолітків, бажання спілкуватися та гратися зі значно молодшими дітьми; занижена самооцінка; тривожність; вживання алкоголю, наркотиків, психотропних речовин; наявність невротичних, пов’язаних зі стресом та соматоформних розладів; афективні розлади; спроби самогубства або самоушкодження; схильність до «мандрів», бродяжництва; страх перед фізичним контактом; швидка стомлюваність, знижена спроможність до концентрації уваги.

3. Інформування про права, заходи та соціальні послуги. Виявивши жертву домашнього насильства, медичні працівники (а не інші особи ЗОЗ) зобов’язані провести роботу з інформування її та/або її законного представника (якщо представник не є кривдником) про права, заходи та соціальні послуги, якими жертва домашнього насильства може скористатися. Їх перелік визначено в Законі України «Про соціальні послуги» [1] та Класифікаторі соціальних послуг [5].

4. Надання медичної допомоги. Медичний працівник зобов’язаний визначити вид (амбулаторна, стаціонарна, первинна, вторинна чи третинна) медичної допомоги, яку потребує жертва домашнього насильства, та за потреби направити її до відповідного ЗОЗ. Повинен пам’ятати, що медичну допомогу може надавати лише за наявності добровільної інформованої письмової згоди жертви домашнього насильства або її законного представника (якщо останній не є кривдником). Її форма визначена у додатку 4 Порядку. А за наявності прямої загрози життю жертви домашнього насильства (за умови неможливості її отримати з об’єктивних причин) - без такої згоди [4]. Також потрібно пам’ятати й про право пацієнта на вільний вибір лікаря та методу лікування відповідно до рекомендацій лікаря, ЗОЗ.

5. Документування результатів виявлення, обстеження, надання медичної допомоги. Медичний працівник, який виявив в особи ушкодження, що могли виникнути внаслідок домашнього насильства та насильства за ознакою статі, зобов’язаний задокументувати результати їх виявлення, обстеження, надання медичної допомоги.

Дані загального медичного обстеження і результати досліджень повинні вносити до форми первинної облікової документації, затверджених наказом МОЗ України від 14.02.2012 № 110:

1) у разі надання амбулаторної медичної допомоги – до форми № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № ____», затвердженої наказом МОЗ України від 14.02.2012 № 110;

2) у разі надання стаціонарної медичної допомоги – до форми № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № ____»;

3) у разі відмови від госпіталізації хворого до стаціонару за потреби такої госпіталізації - до форми № 001/о «Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації»;

4) у разі проведення оперативного втручання під час надання медичної допомоги – до форми № 069 «Журнал запису амбулаторних операцій» або до форми № 008/о «Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі» [7].

Задокументований клінічний діагноз постраждалої особи має бути зашифрований відповідно до чинної МКХ-10 або ICРС.

6. Інформування уповноважених підрозділів органів Національної поліції України, уповноважених підрозділів з питань соціального захисту населення, службу у справах дітей та центри безоплатної вторинної правової допомоги.

Після того, коли медичний працівник виявив в особи ушкодження, що могли виникнути внаслідок домашнього насильства, та здійснив документування результатів (виявлення, обстеження, надання медичної допомоги жертві домашнього насильства), тоді він зобов’язаний передати ці результати керівнику ЗОЗ або визначеній ним особі з-поміж його заступників (як відповідальним особам за організацію проведення медичного обстеження постраждалих осіб та документування його результатів), які зобов’язані інформувати про жертву домашнього насильства Національну поліцію України, уповноважені підрозділи з питань соціального захисту населення, службу у справах дітей та центри безоплатної вторинної правової допомоги.

Порядок покладає на ЗОЗ обов’язок інформувати про кожну жертву домашнього насильства лише уповноважені підрозділи органів Національної поліції України та службу у справах дітей (якщо ушкодження виявлять у дитини). Коли жертвою домашнього насильства є повнолітня особа, то інформування органів поліції можна здійснити за допомогою телефонного зв’язку, електронної пошти (але з подальшим письмовим підтвердженням і з дотриманням правового режиму інформації з обмеженим доступом). Тоді як Порядок (у додатку 2) визначив спеціальну письмову форму повідомлення про дитину, яка постраждала від жорстокого поводження або стосовно якої існує загроза його вчинення [4].

Структурні підрозділи з питань соціального захисту населення держадміністрацій, виконавчі органи сільських, селищних, міських рад зобов’язує медичних працівників інформувати про виявлену жертву домашнього насильства Постанова КМУ «Про організацію надання соціальних послуг» від 01.06.2020 № 587 [3]. Адже ЗОЗ є суб’єктами виявлення осіб / сімей, що знаходяться у складних життєвих обставинах (до яких належать і жертви домашнього насильства). І це потрібно зробити також не пізніше наступного робочого з дня її виявлення.

Також ЗОЗ буде звертатися до уповноваженого підрозділу з питань соціального захисту населення та служби у справах дітей, якщо при госпіталізації повнолітньої жертви домашнього насильства для отримання нею стаціонарної медичної допомоги з’ясує, що у такої особи є зобов’язання перед іншими особами, які випливають з правового статусу законного представника, опікуна, піклувальника тощо (діти, недієздатні особи, особи, дієздатність яких обмежена).

ЗОЗ сприяє в отриманні постраждалими особами безоплатної правової допомоги шляхом інформування працівників центрів безоплатної вторинної правової допомоги про необхідність її надання у приміщеннях закладів охорони здоров’я, якщо такі особи не можуть відвідати центр з надання безоплатної правової допомоги самостійно.

6. Звітування (моніторинг) про проведення та документування результатів медичного обстеження постраждалих осіб від домашнього насильства або осіб, які ймовірно постраждали від домашнього насильства, та надання їм медичної допомоги.

Відповідно до Порядку кожен ЗОЗ щокварталу до 25 числа останнього місяця кварталу подає до державних органів виконавчої влади, що реалізують політику у сфері охорони здоров’я, інформацію (із зазначенням кількості постраждалих осіб, у т. ч. дітей, та виду насильства) щодо звернення жертв домашнього насильства та/або їх законних представників, надання їм медичної допомоги, направлення до інших ЗОЗ. Також інформацію щодо: організації професійної тематичної підготовки медичних працівників з питань проведення та документування результатів медичного обстеження жертв домашнього насильства та надання їм медичної допомоги керівником ЗОЗ або визначеною ним особою з-поміж його заступників; щодо роз’яснення жертвам домашнього насильства (їх законним представникам) права, заходи та соціальні послуги, якими вони можуть скористатися; щодо повідомлення уповноважених підрозділів органів Національної поліції України, уповноважених підрозділів з питань соціального захисту населення, службу у справах дітей та центри безоплатної вторинної правової допомоги про жертви домашнього насильства; та ін. [4].

Варто зауважити, що для реалізації Конвенції Ради Європи про запобігання насильству щодо жінок і домашньому насильству (поширена назва Стамбульська конвенція) від 11.05.2011, яка ратифікована в Україні 20.06.2022, а також для реагування на нові виклики, спричинені війною, виникла необхідність у перегляді Порядку проведення, документування, обстеження і надання медичної допомоги постраждалим від домашнього насильства (наказ МОЗ №278 від 01.02.2019). У зв’язку з чим Міністерство охорони здоров’я України залучило групу із фахівців та медиків до перегляду даного Порядку задля його відповідності міжнародному протоколу документування та розслідування сексуального насильства, пов’язаного з конфліктом [8].

Список використаних джерел:

Закон України «Про соціальні послуги» від 17.01.2019 № 2671-VIII. URL: https://tinyurl.com/4afeecaw

Постанова Кабінету Міністрів України «Про організацію надання соціальних послуг» від 01.06.2020 № 587. https://tinyurl.com/2urjxteh

Постанова Кабінету Міністрів України «Про затвердження Порядку взаємодії суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству і насильству за ознакою статі» від 22.08.2018 № 658.

Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку проведення та документування результатів медичного обстеження постраждалих осіб від домашнього насильства або осіб, які ймовірно постраждали від домашнього насильства, та надання їм медичної допомоги» від 01.02.2019 № 278. URL: https://tinyurl.com/ypz37n66

Наказ Міністерства соціальної політики України «Про затвердження Класифікатора соціальних послуг» від 23.06.2020 № 429. URL: https://tinyurl.com/5f9jjemv

Наказ Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства охорони здоров’я України «Про порядок обліку фактів звернення та доставлення до закладів охорони здоров’я осіб у зв’язку із заподіянням їм тілесних ушкоджень кримінального характеру та інформування про такі випадки органів і підрозділів поліції» від 06.07.2016 № 612/679. URL: https://tinyurl.com/mryszxhh

Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування» від 14.02.2012 № 110. URL: https://tinyurl.com/2vewvjcc

МОЗ удосконалить надання медичної допомоги постраждалим від домашнього насильства під час війни. URL: https://tinyurl.com/48msvdxu.